DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE RESA DAL GENITORE
(Artt. 5 e 46 del D. P.R. 445/2000)

Io sottoscritto/a 	nato/a a 	

il 	residente a 	via 	n	

in qualità di genitore di 	nato/a a 	

il 	residente a 	via 	n	 consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall’art. 76, nonché di quanto previsto dall’art. 75 del D.P.R. 445/2000
DICHIARO
che il/la predetto/a (1):
�	è nato/a a 	il 
�	è residente a 	via 	n
�	è cittadino/a italiano/a (oppure) 
�	gode dei diritti civili e politici
�	è: celibe - nubile - libero/a di stato - coniugato/a con 
�	è vedovo/a di 
�	ha il nucleo familiare composto, oltre che dal predetto, dalle seguenti persone:
Parentela	Cognome e nome	Luogo di nascita	Data di nascita	

				
				
�	è tuttora vivente
�	ha un	figli	di nome 	nat	a 	il 
�	che 	~ coniuge - ~ padre/madre - ~ figlio/a
è deceduto/a a 	il 
�	si trova, agli effetti degli obblighi militari, nella posizione di (3) : 
�	è iscritto/a nell’albo/elenco 
�	è in possesso del titolo di studio di 
�	ha la qualifica professionale di 
�	ha sostenuto i seguenti esami 
�	è in possesso del seguente titolo di specializzazione/di abilitazione/di formazione/di aggiornamento/di    qualificazione tecnica 
�	la sua situazione reddituale e/o economica è la seguente: € 	per l’anno 
�	ha assolto agli obblighi contributivi nei confronti di 	(INPS, INAIL, ecc.)
per il periodo 	avendo versato €	

�	il suo numero di: codice fiscale - partita IVA è il seguente : 

�	è disoccupato/a, iscritto/a nelle relative liste presso l’Ufficio 

�	è pensionato/a, cat 	e di percepire a tale titolo €	mensili

�	è studente iscritto/a a 

�	è studente iscritto/a presso : 

�	non ha riportato condanne penali

�	non è destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di sicurezza e di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa (art. 686 c.p.p.)

�	di non essere a conoscenza che sia sottoposto a procedimenti penali

�	non è l’ente destinatario di provvedimenti giudiziari che applicano le sanzioni amministrative di cui al D.Lgs. n. 231/2001

�	ha a proprio carico 

�	è a carico di 

�	i seguenti dati personali, che lo/la riguardano, contenuti in registri dello stato civile ………………………..
�	…………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..

�	non si trova in stato di liquidazione o di fallimento e non ha presentato domanda di concordato.
    ..............................................................         ..................................                                                           .................................................................................................
luogo	data                                                                                                      (Il/La dichiarante - genitore)

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003: i dati sono prescritti come necessari dalle disposizioni vigenti ai fini dell’istruttoria del procedimento qui avviato, e a questo unico scopo saranno utilizzati; la loro mancanza non consentirà il prosieguo del’istruttoria che dovrà quindi essere conclusa senza provvedimento. Presso il responsabile del procedimento sarà possibile chiedere notizia e ottenere copia della documentazione relativa all’acquisizione dei dati.

(1)	Segnare l’ipotesi che interessa
(2)	Indicare gli estremi del provvedimento di nomina
(3)	Arruolato in attesa di chiamata, congedato per fine ferma, riformato, dispensato, esentato, rinviato per motivi di ...